Dr Eric SOUIED

La dégénérescence maculaire liée à l’âge, principale cause de cécité dans la population de plus de 60 ans représente un problème de santé public majeur. Ces 30 dernières années, un effort de description sémiologique a permis une meilleure classification des stades et des modalités évolutives de la DMLA.

Ces 10 dernières années sont apparues de nouvelles modalités thérapeutiques pour les lésions néovasculaires, avec bien sur la photothérapie dynamique, mais aussi les approches anti-angiogéniques.

La prévention des formes évoluées de DMLA, atrophiques ou exsudatives représente un enjeu majeur pour les années à venir. Cette prévention passe par une identification des individus à risque et donc par la caractérisation des facteurs de prédisposition génétique, des facteurs de prédisposition environnementaux, et par la caractérisation des précurseurs à haut risque évolutif à l’examen du fond d’œil.

Les études cliniques et épidémiologiques ont permis la caractérisation de facteurs environnementaux liés à la DMLA. Le tabagisme est le facteur de prédisposition le plus constamment retrouvé dans les études épidémiologiques, avec un risque relatif compris entre 3 et 6 selon les études pour les fumeurs versus non fumeurs. Cependant, le risque relatif ne rejoint la normale qu’après 20 années d’arrêt du tabac et, même si l’on se doit de recommander de s’abstenir de fumer, l’arrêt du tabac ne représente pas une stratégie préventive dans une population de moyenne d’âge de 73 ans. Par contre, plusieurs publications internationales constituent un faisceau d’évidence sur le rôle de la nutrition dans la DMLA.

On peut distinguer 3 axes de prévention de la DMLA liés à la nutrition : les vitamines à doses anti-oxydantes, la lutéine et le DHA (acide docosahexaenoique).

LES VITAMINES ANTI-OXYDANTES
Il avait déjà été mis en évidence qu’une faible consommation en fruits et légumes augmentait le risque de dégénérescence maculaire (1). Plus récemment, une étude prospective incluant plus de 100 000 individus avec plus de 10 ans de suivi, basée sur un questionnaire alimentaire a démontré qu’en consommant 3 fruits par jour ou plus, les individus avaient 35 % de réduction du risque d’être atteints de DMLA néovasculaire par rapport aux individus consommant 1,5 fruit par jour ou moins (2). Le rôle protecteur des vitamines et du zinc à doses anti-oxydantes a pu être démontré par le groupe de travail de l’AREDS (3). Il s’agit d’une étude interventionelle prospective randomisée multicentrique (11 sites aux USA). Au total, 3 557 patients de 55 à 80 ans ont été inclus, avec un suivi moyen de 6,3 ans. Les patients ont reçu de façon randomisée quatre groupes de traitement : placebo, vitamines C + E + bétacarotène (antioxydants), zinc, antioxydants et zinc. Les vitamines étaient données à doses antioxydantes, dépassant de loin les apports journaliers recommandés : vitamine C 500 mg (AJR : 60 mg), vitamine E 268 mg (AJR : 10 mg). Cette étude prospective a ainsi démontré une diminution de 25 % du risque de progression de la dégénérescence maculaire dans le groupe recevant à la fois du zinc et des antioxydants chez les sujets présentant des drusen de taille intermédiaire ou des grands drusen ou une DMLA avancée au niveau du « premier œil ».