Professeur Joseph COLIN, Bordeaux
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Le pronostic des kératites herpétiques a été considérablement amélioré au cours des dernières années grâce à une meilleure compréhension de leurs phénomènes physio-pathologiques et surtout grâce à l'utilisation de thérapeutiques antivirales très efficaces.
Les formes superficielles sont actuellement guéries facilement dans la majorité des cas ; les formes profondes stromales, qui nécessitent souvent l'utilisation de corticoïdes posent des problèmes thérapeutiques plus difficiles.
La possibilité de prévenir les récidives par un traitement antiviral oral constitue un concept prometteur pour les kératites herpétiques.
Au niveau de la cornée, les lésions herpétiques sont le plus souvent dues au virus HSV 1 ; l'infection primaire peut être asymptomatique ou active, et est suivie par une phase de latence sans réplication caractéristique des herpès virus.
Malgré les progrès considérables réalisés dans la connaissance des mécanismes pathogéniques, de la biologie moléculaire et le développement de thérapeutiques antivirales, l'herpès cornéen constitue encore un sérieux problème de santé publique en infectiologie oculaire.

L’ÉPIDÉMIOLOGIE EST MIEUX CONNUE
Dans une étude réalisée aux USA (1), l'incidence de nouveaux cas d'infections oculaires herpétiques était de 8,4 pour 100 000 personnes par an, et l'incidence des nouveaux cas et des atteintes récidivantes étaient de 20,7 pour 100 000 personnes par an. En extrapolant ces résultats il est possible de postuler qu'il existe aux États-Unis environ 50 000 poussées d'herpès oculaire par an, et que 400 000 personnes ont présenté un herpès oculaire.
Dans la même étude, il apparaît que le problème des récidives est important : le taux de récidives était de 9,6 % à un an, 22,9 % à deux ans et 63,2 % à 20 ans. Le nombre de récidives tend à augmenter avec les poussées.
Il n'existe pas actuellement de données épidémiologiques sur l'herpès cornéen en France.

UNE MEILLEURE CLASSIFICATION DES FORMES CLINIQUES
L’herpès oculaire primaire
Les signes ophtalmologiques les plus fréquents sont une conjonctivite aiguë folliculaire, une kératoconjonctivite avec adénopathie préauriculaire ou des vésicules palpébrales. L'atteinte cornéenne est représentée par une kératite ponctuée superficielle ou par des vésicules épithéliales qui ne prennent pas la fluorescéines. Ces vésicules peuvent s'ulcérer et aboutir à la formation de microdendrites. En raison du caractère primaire de la maladie, l'atteinte cornéenne est en règle limitée à l'épithélium.

L’herpès oculaire récidivant
Comme pour les autres localisations, les épisodes d'herpès oculaire peut être déclenchés par différentes causes telles que fièvre, fatigue, exposition aux ultra-violets, traumatisme, intervention chirurgicale. À la différence des autres localisations cutanéo-muqueuses, les récidives herpétiques cornéennes peuvent entraîner des séquelles anatomiques et fonctionnelles (Tableau I).
L'herpes simplex virus est à l'origine d'une très grande variété de manifestations cornéennes, certaines très typiques, d'autres beaucoup plus difficiles à reconnaître, provoquées par différents mécanismes pathogéniques : réplication virale, phénomènes immunitaires, troubles trophiques, toxicité des thérapeutiques tilisées (2 - 3) (Tableau II).
La reconnaissance de ces différents mécanismes dans l'analyse de l'aspect biomicroscopique est essentielle à la mise en route d'une stratégie thérapeutique optimale. L'herpès cornéen est typiquement unilatéral.