La prise en charge des chirurgies de l'œil

La chirurgie de l'œil malade est prise en charge par 3 parties :

  1. le patient,
  2. l'assurance maladie (sécurité sociale),
  3. l'assurance complémentaire (« mutuelle »).

Les conséquences d'accident procèdent d'autres modalités.
La plupart des interventions chirurgicales de l'œil sont conventionnées et sont inscrites dans la Classification des Actes Médicaux (classiques ou révisées) et bénéficient d'un tarif conventionnel et d'un code.

La dépense engagée par le patient (frais réels ou FR) se compose du TC, des dépassements d'honoraires pratiqués éventuellement par les chirurgiens et anesthésistes autorisés (DH), et des prestations non prises en charges (hospitalisation en chambre particulière par exemple).

Dans ce cas, la sécurité sociale prend en charge le pourcentage prévu du tarif de convention qui est de 70 ou 100 % selon l'importance codée de l'acte. La différence entre le tarif conventionnel et le remboursement de la sécurité sociale s'appelle le ticket modérateur (TM).

La différence entre le remboursement de la sécurité sociale et les frais réels est prise en charge à un niveau variable par l'assurance complémentaire, selon le contrat établi par chaque individu et la prime d'assurance versée à cet effet.

Il existe de très importantes variations entre les différentes assurances complémentaires et pour une même assurance complémentaire, entre les différents contrats.

La chirurgie réfractive n'est pas remboursée par la Sécurité Sociale car l'œil n'est pas malade, mais de nombreuses bonnes mutuelles participent. Une bonne mutuelle est celle qui répond à vos besoins de santé et de qualité et non pas celle qui assure le service minimum.

Le secteur de l'assurance santé est couvert par un très grand nombre d'acteurs : compagnies d'assurance, institutions prévoyance et près de 2 000 mutuelles.
Il importe de distinguer les mutuelles « mutualistes » et les « mutuelles assurances ». Les « mutuelles d'assurances » ou « sociétés d'assurances à forme mutuelle », sont régies par le code des assurances au même titre que les sociétés d'assurances classiques. Ce sont des sociétés commerciales.

Dernière mise à jour le : 21/03/2010