[Mise à jour le 08 janvier 2007]

Avant d’expliquer il faut bien comprendre comment les chirurgiens classent les protocoles lasers excimer (Mrochen) : les traitements reposant sur une évaluation de l’ensemble du système optique et ceux ne tenant compte que de la cornée. Les premiers sont les traitements abérrométriques, les autres sont les traitements topographiques, asphériques. Le lasik standard sans carte est en fait basé sur le premier mode. Ces modes ne s’opposent pas mais sont parfois ardus à comprendre quand on sait par exemple que le terme Zyoptix recouvre 3 techniques.  

Principaux moyens chirurgicaux

Le laser Excimer est utilisé depuis plus de quinze ans et permet de surfacer la cornée pour en modifier la courbure avec une précision de l’ordre d’un quart de micron.
Il importe de bien réaliser que le laser excimer est présent dans tous les traitements (PKR, Lasek, Épi-Lasik, Lasik …). Ce qui varie entre les modes excimers, c’est la distribution du faisceau suivant les marques et le type de paramètres de ce tir laser. Certains profilages sont standards et d’autres sont adaptés à la caractéristique des yeux traités (customised laser).
Le laser femtoseconde n’est pas un laser de traitement mais un laser de découpe et il remplace au cours du Lasik le microkératome : le laser détrône le bistouri à lame.
S’il n’y a pas de découpe il n’y a pas de Lasik.

Laser Excimer sans découpe cornéenne

Les opérations sans découpe concernent surtout :

1. les chirurgiens qui ne disposent pas du lasik ou qui ne sont pas à l’aise avec ce procédé ;
2. les yeux pour qui un détail anatomique (finesse, irrégularité …) semble courir un risque en lasik ;
3. les candidats à des postes excluant le Lasik ;
4. les amétropies ( défauts visuels ) assez faibles.

Ces interventions sont souvent suivies de la pose, durant très peu de jours, d’une lentille de contact pansement pour réduire la douleur et faciliter la cicatrisation.
Les lambeaux épithéliaux du Lasek et de l’Épi-Lasik ne sont pas de véritables volets cornéens car ils ne possèdent aucune mémoire de forme et sont très fragiles.

1) La Photo-Kératectomie Réfractive ou PKR ou PRK
Cette intervention consiste à remodeler le profil de la cornée en appliquant le laser directement sur la surface de l’œil après pelage chirurgical de la couche la plus superficielle de la cornée (épithélium). Cette intervention courte (temps opératoire inférieur à 5 minutes) est douloureuse les premiers jours.  Elle retarde la récupération visuelle et provoque une cicatrisation cornéenne à surveiller.

Ablation de l'épthélium cornéen en PKR (excimer sans Lasik).

2) Le LASEK comporte un soulèvement d’une pellicule cornéenne mais non plus dans le stroma comme le LASIK l'effectue mais uniquement de l'épithélium. La découpe est manuelle après préparation chimique ou physique et non pas automatisée et dépend donc de l'habilité de l'opérateur. 

 
Le volet avec Lasek : pas de cohérence de forme.

3) L’Épi-Lasik est une méthode de Lasek profond avec un microkératome particulier. Ce microkératome est d’un type horizontal à glissière clivant un lambeau purement épithélial fragile. Comme la tendance actuelle est de ne plus remettre le volet en place tant il se plisse facilement car hyper fragile ce procédé constitue une variété mécanique de la PKR

La découpe de l'Epi-Lasik

Somme toute ces  3 méthodes se rejoignent de plus en plus car le reposition de ces pseudo volets est si hasardeuse que beaucoup de chirurgiens enlèvent le capot et attendent que la reconstitution se fasse spontanément. Au fond, lasel et epilasik sont des variétés de PKR

Laser Excimer avec découpe cornéenne

Utilité du volet cornéen :

Le volet, comme son nom l’évoque, protège la partie traitée en la recouvrant rendant ainsi possibles les points suivants : pas de réaction cicatricielle notable, intégrité de la surface permettant un retour visuel dès le lendemain, facilitation d’éventuelle retouche, pas de phénomène douloureux.

Le volet cornéen est fin et retrouve facilement sa place spontanément grâce à sa charnière.

Kératomileusis in situ ou LASIK est le nom de cette méthode.

C’est l’opération phare de la chirurgie réfractive.

La découpe

Le laser excimer s'effectue dans la cornée puis le volet recouvre la zone re-formatée.

C'est le premier temps du LASIK. Elle permet de soulever une très fine lamelle de cornée pour permettre ensuite au laser excimer d’effectuer le traitement proprement dit. Ensuite la reposition de la partie provisoirement soulevée vient recouvrir la zone reformatée. Ainsi, elle constitue une sorte de protection et de pansement évitant toute douleur. Comme ce capot n’a pas été modifié, il permet une restauration visuelle très rapide puisqu’il a conservé toute sa transparence et son intégrité. Le volet remis en place tient tout seul par simple osmose et aucune suture n’est nécessaire dans la très grande majorité des cas. Cette découpe peut être réalisée de deux façons :

1) Les microkératomes

Le microkératome est l'appareil mécanique de découpe du volet cornéen superficiel. Cette action est très rapide (quelques secondes) et indolore.  Ces appareils de micro-mécanique sont délicats à employer et demandent de l'expérience et des pièces en excellent état

Les microkératomes mécaniques existent depuis des dizaines d'années et comme tout dispositif ils sont régulièrement améliorés.
La précision et le fonctionnement dépendent de nombreux facteurs différents (courbures, pression, angulation externe, pachymétrie, diamètre cornéen...) d'un œil à l'autre même pour des réfractions identiques. Cet appareil figure dans la panoplie de ceratins établissements car il est peu coûteux, simple et robuste

La découpe au microkératome est un instrument abandonné par toutes les équipes modernes disposant du laser femtoseconde qui permet une précision et une sécurité majorées.

La découpe avec un microkératome moderne (Hansatome)

2) La kératoplastie lamellaire avec le Laser Femtoseconde

Les découpes intra-cornéennes sont révolutionnées par les lasers fonctionnant en femtoseconde. L’appareil le plus au point est sur le marché est le laser IntraLaser FS (305 installations dans le monde) qui arrive à sa 4e génération avec le modèle FS 60 succédant au FS 3 et à l’appareil de départ le FS 2. Ce système est arrivé en Europe et est marqué CE depuis mai 2004. Ce système ophtalmologique très coûteux n’est installé en France que dans quelques centres. 14 machines existent en France et comme la plupart sont récemment arrivées ce sont des FS 60

Qualité du volet et centrage au laser femtoseconde.

Le laser femtoseconde permet de réaliser la découpe du volet cornéen uniquement au laser. Il s’agit d’un laser agissant en infrarouge (1 053nm) et créant en unité femtoseconde des mini messages publicitaires espacés de 5 à 12 µm se rejoignant avec cavitation au sein du stroma cornéen. La progression du tir s’effectue à partir de la charnière et va vers la profondeur avec une précision telle que la déviation standard théorique n’est que de +/-4µm pour une déviation clinique de 12 µm ce qui est excellent compte tenu du biais introduit par la précision pachymétrique, l’hydratation …. Une fois focalisée au plan choisi il se produit une rupture optique à basse énergie sans effet thermique ni de souffle dans le plan lamellaire prédéterminé. Il n’y a pas d’ablation de tissu mais séparation intra lamellaire par création de bulles mixant de l'eau et du carbone dioxyde. Ensuite le faisceau entame la découpe verticale du bord selon une entame très oblique.

Les lasers FS3 ou FS60 ne fonctionnent que si le matériel de focalisation est à usage unique comme celà est demandé par le constructeur avec un cône différent par oeil

L’ensemble du protocole est sous le contrôle du programme informatique dont les données choisies par le chirurgien définissent le profil du traitement. Les fonctions sont nombreuses et il est possible de positionner la charnière n’importe où, de choisir sa taille, de tailler un volet ovale…

Les différents LASIK

LASIK tout Laser 
Cette méthode comporte une découpe effectuée avec le laser Femtoseconde qui permet de ne recourir à aucun moment du traitement à un instrument mécanique et permet donc un protocole laser total d'un bout à l'autre. C'est une association de deux lasers. La coupe du volet est fine. 

LASIK personnalisé : Ultra Lasik si découpe au laser femtoseconde 

Cette formule correspond au « customised » laser anglo-saxon.
Cette méthode est une chirurgie d'ablation excimer faisant appel à l'abérrométrie ou à des profils algorithmiques d’économie de tissu propres à la mesure de l’œil du patient. Elle permet des avantages clefs pour certains patients (près du tiers des candidats) : ablation limitée, traitement zone par zone, à petits et très petits spots adaptés aux caractéristiques optiques de chaque œil, réduction des effets secondaires, amélioration de la vision nocturne. C'est le traitement le mieux adapté aux yeux très astigmates, aux grandes pupilles, les cornées fines ainsi qu'à certaines retouches. Une carte numérique spéciale est préparée pour chaque œil.

Quand recourir au Lasik avec carte personnalisée ?

Type de carte Zyoptix.

• Les petites zones optiques
  La zone optique réalisée par le Lasik standard est parfois plus petite que la pupille en vision nocturne qui tend à se dilater, normalement (ce qui est source de halos persistants).
   
  
• L'aberration sphérique
  La cornée centrale est parfois insuffisamment cambrée par rapport à la cornée périphérique, dans le traitement des myopies fortes. Les rayons passant par le centre de la cornée ne se focalisent pas au même point que ceux passant par la périphérie. Cette anomalie optique, appelée aberration sphérique, induit une myopie nocturne et une perte de profondeur de champ chez le sujet presbyte.
   
  
• Les autres aberrations optiques d'ordre supérieur
  Certains patients présentent avant l'intervention Lasik un niveau élevé d'aberrations optiques d'ordre supérieur. La persistance ou la majoration de ces aberrations optiques après Lasik peut contribuer à dégrader la qualité de vision à pupille dilatée (la nuit).

Vidéo montrant les modifications optiques : Voir la vidéo

La reconnaissance irienne 3D et les profils asphériques sont des procédés additionnels augmentant la qualité et la sécurité des traitements. Les lasers B&L 2006 sont munis de ces progrès très récents.Depuis 2007 les systèmes dynamiques et statiques sont modernisés et permettent de traiter avec tous types de carte laser

Eye-tracker 3D de B&L pour Technolas 217 Z 100.

Les problèmes posés par la correction de l’astigmatisme

L’astigmatisme correspond à un état réfractif où les méridiens de l’œil ne possèdent pas la même puissance. Cette variation étant d’ampleur, d’axe et de disposition variables. Mais il est aussi possible avec l’aberromètre d’identifier les astigmatismes selon l’ordre radial dans la représentation du front d’onde. Le traitement peut donc s’effectuer soit à partir des simples données conventionnelles soit aussi de cette nouvelle méthode clinique d’analyse.

Les polynomes de Zernike pour expliquer le front d’onde aberrométrique

Les dénominations internationales sont conservées

L’astigmatisme de degré 2 correspond à l’astigmatisme mesuré par les appareils conventionnels et les réfracteurs. C’est un astigmatisme de bas degré et se représente bien avec le verre de correction cylindrique prescrit couramment. L’mage montre le croisement quasi rectangulaire.
Si on considère les choses en 3 dimensions on arrive au trefoil ou astigmatisme triangulaire qui est la somme des 2 Z 3. Il se retrouve sur les graphes sous une forme étoilée où ne figurent aucune autre abérrométrie. C’est lui qui est souvent modifié après chirurgie réfractive. C’est la raison pour laquelle il est chaque fois que possible étudié en préopératoire pour savoir si un traitement « adapté ou personnalisé » est souhaitable.
Les quadrifoil et pentafoil ne sont pas encore bien pris en compte dans les traitements

un écran zywave

La fonction du point d’étalement est décomposée en 3 axes. L’œil gauche opéré avec un astigmatisme résiduel présente des aberrations beaucoup plus importantes que le droit myope non opéré (cercle en bas à droite de l’image). C’est ici un exemple de compréhension des gènes visuels post-opératoires rencontrés sur des yeux bien traités et conservant une acuité élevée mais perturbée par différents phénomènes. Un traitement abérrométrique après stabilisation peut aider à faire régresser ces anomalies.

Au plan pratique la reconnaissance irienne 3D est une avancée majeure car elle permet d’éviter 2 écueils des traitements de l’astigmatisme. Les pupilles surtout en hypermétropique sont souvent un peu décentrées et ainsi la mémoire du centre est conservée en se basant toujours sur les contours de l’iris. Cette même définition permet aussi de pallier à la petite déviation de l’axe correspondant entre autres, à la cyclo torsion due au passage de la position verticale dans laquelle on prend les mesures à la position horizontale dans laquelle se déroule de traitement laser ( voir le chapitre sur les traitements abérromériques ).

 Maintenant un nouveau système installé en 2007 est constitué par le Dynamic Rotational Eye Tracking: DRET et le Static Eye Tracker SET ,ces techniques permettent de tenir compte des mouvements oculaires de rotation et de torsion et de restituer lors du traitement la topologie correspondante à la statique initiale et quotidienne. La précision et la sécurité augmentent de 15%